قلمرو اصل آگاهی

ـ قلمرو اصل آگاهی

طرح مطلب

پس از بیان ضرورت حقّ آگاهی بیمار به عنوان یک اصل و پس از تبیین مبانی آن، در این مبحث استثنائات این اصل یعنی موانعی را بررسی می کنیم که بر سر راه آگاه نمودن بیماران قرار  دارد؛ اگرچه تعهد به دادن اطلاعات یک تعهد کلی با قلمرو اجرایی وسیع می باشد اما به نظر می رسد در برخی شرایط این تعهد قابلیت اعمال ندارد؛ مانند شرایط فوریّت های پزشکی که ارائه ی اطلاعات در آن شرایط اساساً امکان پذیر نیست؛ مواردی که ارائه ی اطّلاعات به شخص بیمار، موقّتاً به مصلحت وی نیست و ممکن است آسیب جسمی یا روحی به وی وارد کند و مواردی که بیمار شخصاً از حقّ آگاهی خود صرفنظر می کند و یا آن را به شخص ثالثی واگذار می نماید و فرض می شود که بیمار از حق خود بر دستیابی به اطلاعات اعراض نموده است. تردید و نگرانی پزشک نسبت به این مسأله که آگاه نمودن بیمار، ممکن است صدمه و آسیب جدّی به وی وارد کند یا او را از اتّخاذ تصمیم صحیح منصرف نماید، یا با تأثیر روانی منفی، ناخودآگاه باعث کاهش حسّ سلامتی در فرد شود و روند آگاه سازی را با مشکلاتی مواجه می نماید؛ یا اینکه پزشک در طول عملیات درمانی کشف کند که شرایط تشخیص داده نشده ای وجود دارد که انحراف از عملیات مورد رضایت را ضروری می گرداند و منافع پزشکی بیمار را به صورت قابل توجهی تحت تاثیر قرار می دهد، تکلیف اطلاع رسانی را ساقط می کند.[1] در ماده 2-1111 قانون بهداشت عمومی فرانسه نیز به این مورد اشاره شده است[2]. هرچند راهکارهایی برای برون رفت از این گونه موانع وجود دارد؛ مثلاً اینکه پزشک می تواند این تردیدها و نگرانی ها را با بیمار در میان بگذارد. این اقدام، علاوه بر اینکه باعث می شود بیمار واقع گرایانه تر تصمیم گیری کند، سبب می شود که مسؤولیّت تصمیمات خود را نیز بر عهده بگیرد؛ راهکار دوّم که ظاهراً کاربرد فراوانی در قلمرو پزشکی دارد، آن است که اطّلاعات از بیمار مخفی نگهداشته شود؛ راهکار دیگر عبارتست از حقّ عدم دریافت اطّلاعات توسط بیمار (انصراف). اگر بدست آوردن اطلاعات برای بیمار تنها یک حق باشد، چنانکه در نظر گرفتن حق استقلال و خودمختاری بیمار به عنوان مبنای تعهد پزشک به اطلاع رسانی این موضوع را به ذهن متبادر می کند، بیمار می تواند این حق را ساقط کند و پزشک نیز مکلف است به این خواسته بیمار احترام گذارد[3]. در این صورت تکلیفی برای پزشک باقی نمی ماند.

مطالب این مبحث، جهت تبیین استثنائات اصل ضرورت آگاه نمودن بیمار، در سه گفتار ارائه می گردد:

گفتار اوّل: فوریّت های پزشکی[4]

گفتار دوم: مصونیت درمانی[5]

گفتار سوم: حق عدم دریافت اطلاعات (انصراف) [6]

گفتار اول ـ فوریت های پزشکی

موارد اورژانس، در جای خود، یعنی در مبحث استثنائات کسب رضایت، به تفصیل مورد بررسی قرار گرفت؛ لازم به ذکر است این مورد، طبیعتاً، هم از استثنائات اخذ رضایت محسوب می شود و هم از استثنائات آگاه نمودن بیمار.

از این رو در اینجا به اختصار به بیان این مطلب بسنده می شود که همانطور که وظیفه ی کسب رضایت در شرایط اورژانس منتفی است، طبیعتاً وظیفه ی آگاه سازی و ارائه ی اطّلاعات به بیمار نیز در این شرایط خود به خود منتفی خواهد بود. زیرا “در موارد اورژانس: 1. بیمار با یک صدمه ی شدید که وی را تهدید به مرگ می کند، یا با یک بیماری که مستلزم رسیدگی فوری است، به پزشک تحویل داده می شود؛ 2. بیمار قادر به برقراری ارتباط با پزشک نیست؛3. زمان و فرصت کافی برای کسب رضایت از شخص ذی صلاح دیگری وجود ندارد؛ در شرایط فوق، صرفاً اقدامی که از نظر پزشکی برای بازگرداندن وضعیّت بیمار به حالت عادی، ضروری باشد، مجاز خواهد بود.”[7]

گفتار دوم ـ مصونیت درمانی

الف ـ مفهوم مصونیت درمانی

“اعتقاد بر این است که افشاء تمام ریسک های شناخته شده برای یک روش درمانی، باعث ورود آسیب شدید و قابل توجّهی به بیمار می شود که نوعاً آسیب روحی است.”[8] از این رو با وجود تعهّد پزشک به آگاه نمودن بیماران، در شرایط خاص که پزشک به دلایل معقول، به این نتیجه می رسد که سلامت جسمی و روحی بیمار، ممکن است در نتیجه ی ارائه ی اطّلاعات دچار آسیب جدّی گردد، می تواند از ارائه ی تمام یا برخی از اطّلاعات خودداری کند؛ این استثناء، مصونیّت درمانی نامیده می شود.[9]

این شرایط اغلب در مواردی رخ می دهد که بیمار به دلیل شرایط شخصی، شدیداً تأثیرپذیر است و ارائه ی اطّلاعات به وی باعث تشدید آسیب و رنج وی می گردد. به طور کلّی جنبه ی انسانی بیمار در تعیین حدود و ثغور تعهّد پزشک، نقش مهمّی ایفاء می کند.[10]

بدین ترتیب به نظر می رسد مصونیّت درمانی که ظاهراً یک استثناء بر حقّ آگاهی بیمار محسوب می شود در واقع، خود، می تواند به نوعی از حقوق اولیّه ی بیمار قلمداد گردد؛ زیرا علیرغم این که مانعی برای آگاه نمودن بیمار است، اما در نهایت در جهت هدفی والاتر، یعنی حفظ سلامت و صحت بیمار اعمال می شود و نادیده گرفتن این مهم، به واقع، تعدّی به حقوق بیماران است؛ اگر آگاه کردن بیمار به وی آسیب می رساند، پزشک نه تنها مجاز است بلکه موظّف است از بروز چنین آسیبی جلوگیری کند.

شایان ذکر است که پیش از استناد به مصونیت درمانی، شرایط بیمار باید توسّط پزشک، مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین خواست بیمار به ارائه ی اطّلاعات به خانواده ی وی در چنین شرایطی، بایستی محترم شمرده شود.[16]

در اغلب نظام های حقوقی مصونیّت درمانی مفهومی شناخته شده است؛ برای مثال این حق در ماده ی 42 قانون اخلاق پزشکی فرانسه پیش بینی شده است که مقرّر می دارد: “به دلایل معقولی که پزشک باید وجداناً آن را ارزیابی کند، می توان در زمینه ی تشخیص بیماری و درمان، اطّلاعاتی به بیمار نداد.”

ب ـ مفهوم آسیب

مفهوم آسیب در کشورها و فرهنگ های مختلف، متفاوت است و معیار مشخّص و واحدی وجود ندارد؛ آنچه مهمّ است آن که استناد به مفهوم آسیب جهت عدم ارائه ی اطّلاعات صرفاً در مواردی پذیرفته است که احتمال آسیب و خطر، بسیار جدّی باشد؛ به عنوان مثال نمی توان به بهانه ی نگران شدن بیمار، از آگاه نمودن وی خودداری نمود.[17]

در برخی نظام های حقوقی گفته شده است که پزشک متخصّصی که به طور قطعی وجود بیماری را تشخیص می دهد، ابتدائاً حقّ مخفی کردن اطّلاعات را ندارد؛ مگر به صورت موقّت و آن هم به دلایل قانونی؛ به عنوان مثال ماده ی 34 قانون اخلاق پزشکی لوکزامبورگ مقرّر می دارد که پزشک صرفاً به دلایل قانونی می تواند تشخیص خود را از بیمار پنهان نگاه دارد.

در بررسی دلایل قانونی، مشاهده می شود که قوانین، اغلب همان معیار ورود آسیب و ضرر به جسم و روح بیمار را به عنوان دلیل ذکر کرده اند؛ به عنوان مثال ماده ی 25 قانون پزشکان نروژ اصل را بر این نهاده است که بیمار باید اطّلاعات لازم را دریافت کند و اگر پزشک دریابد که افشای کامل اطّلاعات احتمالاً به ضرر بیمار خواهد بود، می تواند برای مدّت محدودی اطّلاعات را نزد خود نگهدارد و در هلند نیز مشروط بر اینکه پزشک دلیلی ارائه دهد مبنی بر اینکه ارائه ی اطّلاعات به بیمار سبب ورود آسیب شدید به وی می شود، مجاز است موقّتاً، اطّلاعات را نزد خود نگاه دارد تا زمانی که دیگر خطری بیمار را تهدید نکند.[18]

در برخی قوانین نیز معیارهای دیگری ذکر شده است که در نهایت به همان مفهوم ورود آسیب شدید جسمی یا روحی به بیمار منتهی می گردد؛ برای مثال به موجب بند 2 ماده ی 40 قانون اخلاق پزشکی پرتغال پیش بینی روند بیماری کشنده باید تنها با توجه به وضعیّت سلامت و شخصیّت بیمار بازگو شود؛ در مجارستان چنانچه باور بیمار نسبت به حصول بهبودی خدشه دار گردد، آگاه سازی جایز نیست؛ به موجب ماده ی 33 قانون اخلاق پزشکی بلژیک در صورتی که پزشک پیش بینی نماید که روند پیشرفت بیماری سریع است، باید آن را از بیمار پنهان کند؛ ماده ی 21 قانون سلامت عمومی سوئیس مصوّب سال 1985 مقرّر می دارد: “استثنائاً اگر اطّلاعات آرامش بیمار را برهم بزند، پزشک باید آن را پنهان کند و منافع بیمار را در نظر بگیرد.”اصل 12 قانون اصول اخلاق پزشکی انجمن پزشکان لهستان مقرّر می دارد: “برای حفظ روحیّه ی بیمار، توصیه می شود تا پیش بینی های نامطلوبی که پیرامون بیماری او صورت می گیرد را در اختیار وی قرار ندهیم.” و در اصل 13 آمده است: “اگر ارائه ی اطّلاعات به بیمار بهبود او را به تعویق اندازد، پزشک باید اطّلاعات را در اختیار خانواده ی بیمار قرار دهد؛ مگر اینکه بیمار قبلاً با این امر مخالفت کرده باشد.” در راستای مصونیّت درمانی، این اصل، امروزه در پزشکی کاربرد فراوانی دارد و طبیعتاً جنبه های منفی درمان، نباید به اطّلاع بیمار برسد.

در برخی نظام ها ی حقوقی نیز در همین چارچوب آگاه نمودن بیمار جایز شمرده نشده است؛ برای مثال در امریکا پزشکان علیرغم تعهّد قانونی و اخلاقی، مبنی بر کسب رضایت آگاهانه پیش از اقدام پزشکی، ناگزیرند در آگاه نمودن بیمار، تا حدّی پیش بروند که اطّلاعات موجب هراس بیمار نشود و در نظام حقوقی استرالیا با وجود پذیرش اصل آگاه سازی بیماران، چنانچه پزشک تشخیص دهد که دسترسی به اطّلاعات باعث می شود بیماران از اقدام صحیحی که برای آن ها حیاتی است، خودداری کنند، باید از ارائه ی اطّلاعات اجتناب کند.[19] در انگلستان اگر پزشک تصوّر کند که ارائه ی اطّلاعات کامل، به ضرر سلامت بیمار است، از افشای این اطّلاعات خودداری می کند و یا مخاطرات را به حدّاقل می رساند؛ در نظام حقوقی فنلاند چنانچه دسترسی به اطّلاعات، خطرات جدّی برای جان بیمار یا سلامتی بیمار در بر داشته باشد، ارائه ی چنین اطّلاعاتی جایز نیست.[20]

در برخی موارد نیز اصلاً معیاری در قانون ارائه نشده و تشخیص امر بر عهده ی پزشک نهاده شده است؛ مثلاً در سوئد گروه پزشکی گاهی جزئیّاتی از وضعیّت بیمار را با او در میان نمی گذارند اما به لحاظ قانونی مشخّص نیست که در چه شرایطی باید این اقدام صورت گیرد. به نظر می رسد از آنجا که اصل بر حقّ آگاهی بیمار است، در موارد شک، با توجه به نقص قوانین، می توان به اصل استناد نمود؛ مگر آنکه دلیلی بر احتمال خطر جدّی و ورود آسیب شدید به بیمار در دست باشد.

گفتار سوم ـ حقّ عدم دریافت اطّلاعات (انصراف) و قلمرو آن

الف ـ حقّ عدم دریافت اطّلاعات (انصراف)

یکی دیگر از استثنائات اصل ضرورت آگاهی بیماران، حقّ عدم دریافت اطّلاعات است؛

“انصراف بیمار از اعلام رضایت آگاهانه، یک استثناء است؛ اصل آن است که در سایر پروسه ها یا اقدامات درمانی، رضایت اخذ شود”[21] به نظر می رسد در اینجا انصراف بیمار، استثناء رضایت دانسته شده است؛ اما در واقع مقصود اصلی از انصراف، صرفنظر کردن از دریافت اطّلاعات و آگاهی هایی است که در شرایط عادی ارائه می شود تا بیمار بر پایه ی آنها تصمیم گیری کند؛ اگرچه که در نهایت انصراف از رضایت مبتنی بر آگاهی است، اما از آنجا که تأکید اصلی بر آگاهی است، در این تحقیق، انصراف به عنوان استثناء آگاه نمودن بیمار بررسی شده است.

در بعضی فرهنگ ها ممکن است بیمار از حقّ آگاه بودن از وضعیّت خود صرفنظر کند و یا این حق را به شخص دیگری واگذار نماید[22] و به دلایلی، صریحاً یا تلویحاً و به طور ضمنی، تمایل به ندانستن وضعیّت خود را اعلام کند؛ یکی از دلایل آن است که برخی از بیماران ترجیح می دهند که پزشک، مستقیماً نقش تصمیم گیرنده را داشته باشد و داوطلبانه از حقّ خود برای شرکت در فرآیند رضایت آگاهانه صرفنظر می کنند. [23]

در خصوص اعلام انصراف صریح یا ضمنی، در جای دیگری، نسبت به ابراز انصراف، به شکل صریح تأکید شده است: “چنانچه بیمار صریحاً از آگاهی نسبت به خطرات و روش های درمانی جایگزین صرفنظر کند…”[24] به نظر می رسد دیدگاه اخیر قابل دفاع است؛ زیرا انصراف یک استثناء است و در موارد استثناء، تفسیر مضیّق، ارجح است.

حقّ انصراف، به عنوان یکی از حقوق بیماران، در نظام های حقوقی متعدّدی به رسمیّت شناخته شده است؛ قوانین پزشکی، پزشک را ملزم به اعمال خواست و اراده ی بیمار نموده اند و انصراف صریح بیمار نیز یکی از موارد اعلام اراده ی بیمار است که باید محترم شمرده شود؛ زمانی که بیمار بر اساس اعتمادی که به پزشک خود دارد، کاملاً به او اطمینان می کند و تصمیم وی را در خصوص عملیات پزشکی می پذیرد، در واقع از حق خود نسبت به اطلاعات اعراض کرده است و در نتیجه پزشک می تواند برخی اطلاعات را به اختیار خود به وی ارائه ندهد.[25]

این حق در اکثر نظام های حقوقی پذیرفته شده است؛ در دانمارک پزشک موظّف است به درخواست مستقیم یا غیر مستقیم بیمار مبنی بر عدم دریافت اطّلاعات، احترام بگذارد؛ در سوئد اگر بیمار بگوید که تمایلی به دانستن تمام حقیقت ندارد، طبق ماده ی 5 قانون خدمات بهداشتی و پزشکی، ارائه ی اطّلاعات به وی جایز نیست و پزشک ملزم به رعایت احترام بیمار و توجّه به خواسته های وی می باشد. [26]

ب ـ قلمرو حق انصراف

نهایتاً آن که حقّ انصراف، مطلق نیست؛ در صورت درخواست بیمار، پزشک باید به بیمار توضیح دهد که این صلاحیّت را دارد که از مسائل مهم آگاه شود و چنانچه درخواست آگاه نکردن بیمار از جانب خانواده ی وی باشد، لازم است اهمیّت مسأله ی حقّ آگاهی بیمار، تا حدّی که به وی آسیب نرساند، برای آنها نیز روشن شود.

شایان ذکر است پزشک در چنین شرایطی باید ابتدا اطمینان حاصل نماید که بیمار نسبت به حقّ آگاهی خویش واقف است و امتناع از دریافت اطّلاعات را از بی‌علاقگی و دستپاچگی بیمار تفکیک نماید و علی‌رغم بی‌علاقگی بیمار برای آگاهی و یا پذیرش کامل وی نسبت به توصیه‌ها باید سعی کند در حدّ مقدور او را به نحو فعّال در روند درمانی مشارکت دهد؛[27] به علاوه در صورت تمایل بیمار به ندانستن و درخواست عدم دریافت اطّلاعات، پزشک باید به دقّت برّرسی نماید که آیا این درخواست معتبر است یا خیر. به عنوان مثال در خصوص بیماری های خاص مانند ایدز که نیاز به اقدامات پیشگیرانه دارد، این حق معتبر نیست و کاربردی ندارد؛ همچنان که در موناکو و برخی دیگر از کشورها این گونه است.

البتّه در موارد ی نیز که اطّلاع رسانی ضرورت دارد، آگاه سازی باید به گونه ای انجام پذیرد که پذیرش آن برای بیماری که قبلاً از دانستن، صرفنظر کرده است، راحت تر باشد.[28]

در پایان یادآوری این نکته لازم است که واقعیّت های مربوط به استفاده از هریک از استثنائات مذکور بایستی به دقّت مورد ارزیابی قرار گیرد و توسّط پزشک در پرونده ی پزشکی بیمار ثبت شود؛[29] این رویکرد می تواند نشان دهنده ی اهمیّت و حسّاسیّت رعایت اصل ضرورت آگاه سازی بیماران، از جانب پزشکان باشد؛ بدین معنا که اگر قرار است پزشک با استناد به یکی از این استثنائات، از تعهّد به آگاه سازی بیمار اجتناب کند، اولاً بایستی این استناد پس از برّرسی و ارزیابی تمامی جوانب امر، صورت گیرد و ثانیاً این ارزیابی ها به عنوان یک مدرک مستند، به صورت مکتوب، موجود باشد.

 

فصل دوم

فرآیند آگاهی

مبحث اول ـ جایگاه حقوقی و مفهوم آگاهی

گفتار اول ـ جایگاه حقوقی آگاهی

برای صحت رضایت لازم است که موضوع آن در لحظه ی اعلام رضایت برای ابراز کننده، روشن و معلوم باشد. اگر موضوع تمایل قلبی و رضایت، مجهول و نامعلوم باشد، در واقع رضایتی محقق نشده است تا اثری بر آن بار شود.

رضایت بیمار به درمان نیز از این مقوله مستثناء نبوده و به لحاظ حقوقی رضایتی مقبول است که بر پایه ی آگاهی مطلوب بیمار نسبت به مداخله ی پزشکی حاصل شده باشد و در واقع این آگاهی است که مبنا و پیش شرط رضایت مؤثر است و به امر درمان و اقدام پزشکی مصونیت و مشروعیت می بخشد.

این آگاهی محصول ارائه ی اطلاعات لازم و انتقال مناسب آن به بیمار است.

آگاهی نسبت به امری ممکن است کامل باشد و تمام جوانب و جزئیات امر را پوشش دهد که در ادبیات حقوقی، از آن به علم تفصیلی یاد می شود و یا ممکن است مختصر و جزئی باشد و علم اجمالی نام گیرد.

الف ـ علم تفصیلی[30]

از لحاظ حقوقی اصل بر آن است که علم و آگاهی شخص نسبت به آنچه که می خواهد، به صورت تفصیلی و کامل باشد (علم تفصیلی) و صرفاً در موارد استثنائی آگاهی اجمالی نسبت به موضوع، کفایت می کند.[31] آنچه برای تأثیر و صحت رضایت لازم است علم تفصیلی به موضوع رضایت است؛ یعنی علم کامل به تمام جوانبی که عرفاً در تحقق رضایت مؤثر است. لزوم علم تفصیلی به موضوع رضایت به عنوان اصل برخواسته از ضرورت نظم اجتماعی و قضایی است. اموری که می تواند در مرحله ی سنجش، ارزیابی و پیدایش رضایت مؤثر باشد باید معلوم باشد تا رضای حاصل در فضای روشن تحقق یابد و ابهامی در عوامل پیدایش رضا باقی نماند که زمینه ی ایجاد اختلاف و دعوی بین طرفین را که سبب تراکم دعاوی قضایی است، فراهم سازد. رضای مبتنی بر آگاهی های مبهم همان است که در فقه از آن به کلمه ی “غرر” یاد می شود.[32]

ب ـ علم اجمالی[33]

در پاره ای از موارد به طور استثنائی قانون علم تفصیلی را به موضوع رضایت لازم نشمرده و به وجود علم اجمالی بسنده کرده است. منظور از علم اجمالی آگاهی محدودی است تا جایی که امر معلوم را از امور دیگر متمایز و مشخص کند بدون اینکه همه ی خصوصیّات آن در حوزه ی آگاهی قرار گیرد. مواردی که قانون علم اجمالی را نسبت به موضوع رضایت کافی دانسته است، مواردی است که معمولاً در روابط متعارف اجتماعی با گذشت و تسامح نگریسته می شود و امکان دقت و سخت گیری در شرایط ابراز رضایت وجود ندارد و الزامی شمردن علم تفصیلی مانع ایجاد روابط حقوقی میان افراد می شود. در این گونه موارد که علم اجمالی ضروری است هرگاه موضوع اجمالاً هم معلوم نباشد، رضایت حاصله بی تأثیر خواهد بود.[34]

با این مقدمه می خواهیم برّرسی کنیم که مفهوم آگاهی بیمار چیست و در رابطه ی بین بیمار و پزشک، علم و آگاهی بیمار چه نقش و جایگاهی در کاهش مسؤولیّت پزشک دارد؟ قلمرو آگاهی بیمار چیست؟ آیا علم و آگاهی بیمار در موارد لزوم، باید تفصیلی باشد یا مواردی وجود دارد که علم اجمالی به موضوع، کافی باشد؟ معیار آگاهی بیمار چیست؟ آیا عرف و رویه ی پزشکی ملاک ارائه ی آگاهی به بیمار است یا ملاک درک بیمار است؟ و در صورت اخیر آیا معیار نوعی است یا شخصی؟

گفتار دوم ـ مفهوم وصف آگاهانه بودن رضایت

الف ـ مفهوم لغوی آگاهی

آگاهی در لغت به معنای خبر، اطّلاع، حالت مطلع بودن و هوشیاری آمده است.[35]

ب ـ مفهوم اصطلاحی آگاهی

اصطلاح رضایت آگاهانه[36] برای نخستین بار در حوزه ی حقوق پزشکی، در سال 1957، توسط قاضی Paul.Gebhard  ، در پرونده ای با موضوع قصور پزشکی مورد استفاده قرار گرفت و حکم این پرونده بیانگر این واقیت بود که بیمار باید نسبت به تمام امور مهمی که در جلب رضایت وی مؤثر است آگاه باشد تا رضایت ابراز شده ی مبتنی بر این آگاهی، اثر حقوقی داشته باشد.

در تعریف اصطلاح آگاهی گفته شده است که پزشک آگاهی هایی درباره ی جوانب اقدامات درمانی به بیمار می دهد تا بیمار تصمیم بگیرد که آیا می خواهد تحت چنین شرایطی به درمان رضایت دهد یا خیر. این فرآیند درک خطرات و مزایای درمان به عنوان فرآیند آگاهی شناخته می شود و تصمیمی که بر اساس این آگاهی گرفته می شود رضایت آگاهانه نام دارد.[37]

رضایت آگاهانه عبارتست از توافق آزادانه ی فرد واجد صلاحیت مبنی بر مشارکت در تصمیم گیری درمانی به دنبال آگاهی از ماهیت هدف و الزامات آن با اعتقاد به تأثیر این مشارکت در انتخاب مؤثرترین و مفید ترین روش درمانی.[38]

“رضایت آگاهانه یک پروسه ی قانونی است برای مطمئن شدن از اینکه بیمار یا مراجعه کننده از تمام خطرات و هزینه های درمان آگاه است.” [39]

در نظام حقوقی کامن لا، از نقطه نظر پزشک، آگاهی بیمار، بدین معناست که پزشک اطمینان حاصل کند که بیمار هدف درمان ، منافع درمان، خطرات درمان و سایر گزینه های درمانی را درک کرده است.[40]

آگاهی فرآیندی است که به بیمار امکان می دهد تا در انتخاب های پزشکی خود با دید باز شرکت کند و آنچه را برای بدنش قرار است اتفاق بیفتد مدیریت و هدایت کند. [41]

در این راستا روش های کنونی در حال حاضر بر ارائه ی اطلاعات کامل (علم تفصیلی) به بیمار تأکید دارند و این مهم به صورت یک استاندارد واحد درآمده است.[42] (در گفتار بعدی اشاره شده است که معیار اطلاعات کامل چیست.)

به طور کلی در نظام های حقوقی پذیرفته شده است که وصف آگاهی شامل علم به عناصر ذیل است: ماهیت تصمیم گیری، روش های درمانی جایگزین روش پیشنهادی، خطرات و مزایای درمان پیشنهادی و عوارض احتمالی هر یک از روش های درمانی.[43]

آگاهی مستلزم آن است که پزشک به بیمار اطلاعاتی در رابطه با نوع بیماری، ماهیت، روش درمان پیشنهادی، روش های جایگزین موجود، خطرات و مزایای پروسه ی درمانی، طول مدت درمان، هزینه های درمان و عوارض احتمالی آن به بیمار ارائه کند.[44]

با توجه به مطالب فوق، عبارت رضایت آگاهانه، “عبارتی است که در حقوق پزشکی برای نشان دادن اعلام رضایتی به کار می رود که از حداقل معیارها و استاندارد های قانونی معین برخوردار است و رضایتی است که بر پایه ی درک روشن و درستی از واقعیت ها، پیامدها و نتایج احتمالی یک اقدام پزشکی ابراز شده است.” [45]

در نظام حقوقی کامن لا، در عرف پزشکی، بین رضایت ساده و رضایت آگاهانه تفاوت وجود دارد و رضایت آگاهانه فرآیند دقیق تری است که برای اقدامات پزشکی پرخطر و اقداماتی که عوارض جانبی در پی دارد، باید اجراء شود.

“انجام همه ی اقدامات پزشکی، قبل از شروع، مستلزم رضایت بیمار است. (یا کسی که مجاز است به جای بیمار تصمیم گیری کند). در برخی اقدامات پزشکی، بیمار به سادگی، با گرفتن نسخه ی تجویز شده و یا با دادن خون برای آزمایش های دوره ای (چکاپ)، طرح پزشک را تأیید می کند؛ این رضایت، رضایت ساده نامیده می شود و در واقع موافقت با درمانی است که خطرات کمی برای بیمار به همراه دارد؛ اما اغلب اوقات که اقدامات پزشکی خطرات زیادی به همراه دارد، مانند اعمال جرّاحی، یک فرآیند دقیق تر به نام رضایت آگاهانه[46]مورد نیاز است.”[47]

در این فرآیند آنچه اهمیت و جایگاه ویژه ای پیدا می کند ضرورت آگاهی بیماران است. یکی از نویسندگان در این مورد چنین می گوید:

“حق آگاهی بیماران در شرایطی اهمیت و ضرورت بیشتری پیدا می کند؛ مثلاً در مواردی که روش درمان، اثرات و عوارض جانبی قابل توجهی دارد به ویژه در اعمال پزشکی پر خطر مانند عمل جرّاحی، بیهوشی و سایر روش های درمانی خطرناک، یا در بیماری های مسری که اقدامات پیشگیرانه باید انجام شود و یا زمانی که اطلاعات اهمیت حیاتی برای بیمار دارد. در این زمینه مسأله ی چالش برانگیز، شیوه ی ارائه ی این آگاهی ها به بیمار است.”[48]

ظاهراً در ایران تفاوت چندانی در عرف پزشکی میان اعمال پرخطر و اقدامات بی خطر، وجود ندارد؛ در اعمال پرخطر که مصداق بارز آن اعمال جراحی است، بیمار (یا نماینده ی او)، اغلب اوقات، حتی بدون آنکه با جرّاح خود ارتباط مستقیم برقرار نموده باشد و از این طریق نسبت به اقدامات، آگاه شود، موظف است پیش از جراحی، در قسمت پذیرش، فرم های تحت عنوان رضایت و برائت را که در مقابل وی قرار می گیرد امضاء کند. این رویه بیانگر میزان ارزش و جایگاهی است که برای اتونومی بیمار و به طور کلی اختیار انسان در تصمیم گیری های مربوط به خود قائل هستیم.

بر اساس یک مطالعه 74% اساتید و رزیدنت‌های بیمارستان‌های آموزشی شیراز تشخیص بیماری مزمن لاعلاج را به هیچ وجه به بیمار خود نمی‌گویند و بیماران از پیش‌آگهی بیماری و تصمیماتی که برای آن‌ها گرفته می‌شوند بی‌اطلاعند.[49]

در مطالعه ی دیگری که روی دویست بیمار بستری در بیمارستا‌ن‌های آموزشی تهران انجام شد تنها 41 درصد ایشان از اطلاعاتی که در مورد بیماریشان داده شده بود اظهار رضایت کردند.[50]

مروری بر مطالعات صورت گرفته در ایران بیانگر لزوم توجه به این بعد از حقوق بیمار است.

در مطالعه‌ دیگری که به صورت مقایسه‌ای در خصوص نگرش بیماران، پزشکان و پرستاران در  خصوص ضرورت رعایت ـ مفاد منشور حقوق بیمار میان سه بیمارستان آموزشی، خصوصی و دولتی صورت گرفت مشخص گردید که میزان رعایت سوالات مرتبط با حق دریافت اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری در هر سه مدل بیمارستان به مراتب کمتر از میزان ضرورت آن خصوصاً از دیدگاه بیماران است.[51] مروری بر مطالعات صورت گرفته در ایران بیانگر لزوم توجه به این بعد از حقوق بیمار است.

مبحث دوم ـ عوامل مؤثر بر آگاه سازی و شیوه های آن

گفتار اول ـ عوامل مؤثر بر آگاه سازی

در بحث کیفیت آگاه سازی بیمار، اولویت ها و ارزش های حاکم بر جوامع و فرهنگ غالب در جامعه عوامل قابل توجهی هستند که بر روند آگاهی مؤثرند؛ بین فرهنگ ها و ارزش های اجتماعی جوامع مختلف همیشه اختلاف وجود دارد و این عوامل بر روند آگاه نمودن بیمار مؤثر اند.

الف ـ تأثیر ارزش های فرهنگی جامعه

بین فرهنگ های جوامع مختلف همیشه اختلاف وجود دارد و ارزش های فرهنگی در یک جامعه با ارزش های فرهنگی در جامعه ی دیگر متفاوت است. ارزش ها حتی در یک جامعه با گذشت زمان دستخوش تغییر می شوند؛ این تغییرات پایه و اساس تغییر در برخورد حرفه ای پزشک می باشد؛ از سوی دیگر آمارها نشان دهنده ی آن است که فرهنگ تمایل به دانستن، در میان افراد جوامع مختلف متغیر است؛ از این رو آگاه سازی بسته به باورهای فرهنگی و معنوی افراد صورت می گیرد.[52]

ب ـ تأثیر ارزش های اجتماعی جامعه

علاوه بر عامل فرهنگی ارزش های اجتماعی هر جامعه ای بر روند آگاه سازی بیمار مؤثر است؛ برای مثال در آمریکا تمایل به ادامه ی حیات و امید به زندگی ارزش اجتماعی محسوب می شود و بر همین اساس پزشکان آمریکایی هنگام آگاه سازی بیمار، تلاش می کنند این ارزش ها را حفظ کنند.[53]

ج ـ تأثیر کیفیت ارتباط پزشک و بیمار

در گذشته، در اکثر جوامع پزشک را دارای توانایی خداگونه در تشخیص و درمان بیماری ها می دانستند. بر طبق نظریه ی امپریالیسم پزشکی، بدون اینکه بیمار از روند تشخیص و درمان، آگاه شود، پزشک رأساً و بدون جلب نظر بیمار به جای او تصمیم می گرفت.

اما در دهه های اخیر مدل ارتباطی نوینی توسط برخی پزشکان غربی تعریف شد که بر اساس آن رابطه ی پزشک و بیمار به صورت یک عقد و پیمان در آمد و در عمل، می بایست برای تصمیم گیری در مورد مراقبت های پزشکی، آگاهی های لازم به بیمار ارائه شود و او در خصوص ردّ درمان یا پذیرش آن و در صورت اخیر، در خصوص انتخاب نوع روش درمانی مشارکت داشته باشد؛ در این زمینه نقش پزشک صرفاً محدود به ارائه ی اطلاعات و تفسیر آنها و راهنمایی بیمار است.[54] از این پس آمارها نشان می داد که از یک سو تمایل بیماران برای آگاه شدن افزایش می یافت و از سوی دیگر تغییرات مثبتی در رویه ی پزشکی، درباره ی روند آگاه سازی بیماران پدید می آمد؛ بدین ترتیب ارتباط بیمار و پزشک به یک ارتباط صحیح و صادقانه تبدیل شد و امروزه نیز اصل مشارکت آگاهانه ی بیمار در روند درمان است.

برای مثال نتیجه ی یک آمارگیری نشان می دهد که بیماران در یک ارتباط صحیح و صادقانه که طی آن پزشک بر اساس احترام به اصل استقلال بیمار آگاهی های لازم را در اختیار وی قرار می دهد و او را در تصمیم گیری ها مشارکت می دهد، بیماران به پزشکشان اطمینان پیدا می کنند و حتی از اینکه در نهایت وی به تنهایی برای روش درمان تصمیم بگیرد هراسی ندارند؛ طبق این مطالعه ی آماری که در آمریکا انجام شده است، در یک ارتباط صحیح، 44% روش تصمیم گیری مشترک را ترجیح داده اند؛ 19% گفته اند بر اساس اطلاعات ارائه شده، خود، تصمیم می گیرند؛ 20% از پزشکشان خواسته اند که به تنهایی برای روش درمانی تصمیم بگیرد و 17% نظر اکثریت در کمیسیون پزشکی را ترجیح داده اند.[55]

د ـ میزان تمایل بیماران برای کسب اطلاعات

میزان تمایل بیماران به داشتن آگاهی، از تعهد حقوقی، اخلاقی پزشک نمی کاهد و پزشکان ملزم به ارائه ی انواع مشخصی از اطلاعات به بیماران هستند صرفنظر از اینکه بیماران این اطلاعات را درخواست کنند یا نه؛ هرچند که این تمایل در دهه های اخیر، در جوامع مختلف، بر طبق آمارها و مطالعلت تجربی، افزایش قابل توجهی یافته است و آگاه بودن به خودی خود برای بیماران ارزشمند است. محاسبه ی تأثیر عنصر آگاهی بر تغییر عقیده ی بیماران در مطالعلت تجربی، نشان می دهد که تمایل به آگاه بودن برای بیماران ارزش ذاتی دارد و آنان بخصوص آگاهی درباره ی عوارض و ریسک درمان یا جراحی را حتی اگر غیر قابل اجتناب باشد ارزشمند می دانند؛ با این وصف چنانچه بیماران از دسترسی به موقع به این آگاهی ها ممانعت شوند، مشکلات ناشی از آن در روند کسب رضایت آگاهانه تبلور می یابد.

با توجه به مطالبی که گفته شد، آگاه نمودن بیمار و ارائه ی اطلاعات به او بخش مهمی از ارتباط پزشک و بیمار را تشکیل می دهد و متقابلاً کیفیت این ارتباط بر فرآیند آگاه سازی تأثیر گذار است؛ نحوه ی ارتباط همیشه یک عامل مؤثر بر موفقیت پزشک در روند کسب رضایت آگاهانه است.

 

گفتار دوم ـ شیوه ها ی آگاه سازی

طرح مطلب

در خصوص روش آگاه نمودن بیماران هیچ قانون خاصی وجود ندارد؛ روش های آگاه سازی بیماران بسته به اینکه اقدام پزشکی چه اندازه پر خطر[56] است، متفاوت است. نکته ی مهم در این زمینه آن است که روش ارائه ی اطلاعات باید به گونه ای باشد که پزشک اطمینان حاصل کند بیمار اطلاعات را فهمیده است. در رویه ی پزشکی برای طیف وسیعی از تصمیم گیری ها، مثلاً دلایل لزوم آزمایش سرطان و یا آزمایش خون معمولی، صرفاً به بررسی، تبادل نظر و گفتگو اکتفاء می شود و هیچ مدرک کتبی از فرآیند آگاهی و رضایت کسب نمی شود.[57] بر عکس در اقدامات پزشکی پرخطر مانند جراحی ها و درمان های طولانی مدت، روش آگاه نمودن بیماران متفاوت از اعمال ساده ی پزشکی است، زیرا از اهمیت بیشتری برخوردار است. در این گفتار به بیان شیوه هایی که برای این اقدامات پیش بینی شده است می پردازیم؛ اگرچه وجود رضایت آگاهانه در هر مداخله ی طبی ضروری است ولی میزان آگاهی دادن به تناسب پیچیدگی مداخله متفاوت است.[58] جدول ذیل این رابطه را در اقدامات ساده، متوسط و پیچیده نشان می‌دهد.[59]

 

رابطه میزان آگاهی دادن با پیچیدگی مداخله پزشکی

 

  ساده متوسط پیچیده  
تبیین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم‌گیری + + +  
گفتگو در خصوص جنبه‌های بالینی و ماهیت تصمیمی که باید گرفته شود + + +
بحث درباره راه‌های جایگزین   + +
بحث درباره نظرات موافق و مخالف موجود درباره راه‌های جایگزین   + +
گفتگو در خصوص ابهامات خود     +
ارزیابی میزان درک بیمار   + +
پی‌بردن به تمایل بیمار + + +

 

الف ـ شیوه های آگاه سازی در اقدامات پزشکی پرخطر[60] و دارای عوارض جانبی

1- ارائه ی اطلاعات به صورت توأم شفاهی و کتبی

در اقدامات پزشکی با ریسک بالا که نمونه ی بارز آن جراحی ها هستند، آگاه سازی بیمار از اهمیت بیشتری برخوردار است و مستلزم آن است که پزشک ابتدا به صورت شفاهی، اطلاعات را به بیمار ارائه دهد و سپس در خصوص اطلاعات ارائه شده به بحث، بررسی و تبادل نظر با بیمار بپردازد؛ اکتفاء کردن به شیوه ی ارائه ی کتبی که عمدتاً در قالب فرم رضایت نامه صورت می گیرد، در اغلب موارد مؤثر نیست؛ زیرا اکثر بیماران بدون اینکه محتوای فرم را بخوانند یا درک کنند، آن را امضاء می کنند؛ بر طبق تحقیقات “وقتی بیمار فرمی را امضاء می کند، این نشان می دهد که پزشک اطلاعات شفاهی را به او ارائه داده است اما در واقع بسیاری از مردم فرم رضایت را امضاء می کنند بدون اینکه به درک کاملی از خطرات و منافع روش درمان یا جراحی رسیده باشند.”[61]

در حال حاضر  بسیاری از دعاوی از همین روش غلط آگاه سازی ناشی می شود و اکثر دعاوی مربوط به رضایت آگاهانه علیه پزشکان شامل مواردی است که بیماران بعد از ورود خسارت ادعا می کنند که فرم را نخوانده، امضاء نموده اند و از اطلاعات بی خبر بوده اند.

با وجود این یکی از نویسندگان چنین اظهار نموده است: “ارائه ی اطلاعات به صورت شفاهی بر خلاف ارائه ی اطلاعات مکتوب و ارائه ی اطلاعات به صورت توأم شفاهی و کتبی خیلی مؤثر نیست بنابر این در اکثر کشورها رویه ی پزشکی بر آن است که اطلاعات به صورت کتبی ارائه شود.” [62]

این در حالی است که مطالعات تجربی نشان می دهند “در عمل پیش می آید که در اقدامات پزشکی با احتمال ریسک بالا، پزشکانی که به شیوه ی ارائه ی اطلاعات کتبی (مندرجات فرم رضایت نامه) بسنده کرده اند، در معرض اتّهام عدم ارائه ی آگاهی قرار می گیرند؛ لازم است در موارد پر خطر، بیمار ابتدائاً به روش شفاهی از موضوعات، کاملاً مطّلع شود و حتی لازم است فرآیند آگاه نمودن بیمار در حضور یک نفر همراه صورت گیرد. از سوی دیگر بار آگاه نمودن بیمار صرفاً بر دوش پزشک نیست؛ بیمار هم وظیفه دارد که اطمینان حاصل کند که اطلاعات دریافتی را درک کرده است؛ حتی اگر لازم باشد چندین بار اطلاعات را با پزشک مرور کند و یا معنای اصطلاحات را از پزشک بخواهد. درک بیمار به همان اندازه مهم است که ارائه ی آگاهی اهمیت دارد.”[63]

امروزه در نظام حقوقی کامن لا برای برون رفت از این وضعیت و تسهیل روند آگاهی بیماران، راهکارهایی اتخاذ شده است؛ مثلاً اینکه “لازم است یک مددکار اجتماعی یا یک پرستار در هنگام آگاهی دادن به بیمار حضور داشته باشد تا در صورت لزوم، موارد مبهم را واضح تر و شفاف تر بازگو کند؛ به علاوه اگر قرار است تصمیم مهمی اتخاذ شود به همراه آوردن یک نفر از نزدیکان بیمار ضروری است؛ به این ترتیب شنونده ی دومی برای کمک به پردازش و بررسی اطلاعات و پرسیدن سؤالات در کنار بیمار خواهد بود.”[64]

استفاده از وسایل و تجهیزات صوتی، تصویری نیز می تواند تأثیر آگاه سازی را در این اعمال افزایش دهد.[65]

اکثر مؤسسات درمانی از جمله  [66]UWMC, [67]Harbor view ,[68]VAMC، سیاست هایی اتخاذ می کنند که به موجب آن ها در اعمال پزشکی پرخطر، امضاء فرم رضایت، در واقع نتیجه نهایی گفتگویی باشد که برای آگاه نمودن بیمار در مواردی که آگاهی برای مشارکت بیمار در تصمیم گیری های درمانی لازم است، الزامی است.[69]

2- ارائه ی اطلاعات به صورت غیر مستقیم

یکی دیگر از مسائل بحث برانگیز و در عین حال مؤثر بر روند آگاهی این است که اطلاعات مربوطه از چه طریقی باید منعکس شود؛ به عبارت دیگر بهترین گزینه به عنوان منبع آگاهی بیمار چیست؟

این روش در مورد جراحی ها که مهمترین مصداق اقدامات پرخطر هستند مطرح است.

به طور کلی می توان گفت در عمل دو منبع آگاهی برای بیماران وجود دارد؛ منبع مستقیم که به معنی مراجعه ی مستقیم به شخص جراح است و منبع غیر مستقیم که به معنی دست یابی به آگاهی از طرقی دیگر غیر از مراجعه به جراح می باشد.

از آنجا که روش مراجعه ی مستقیم به جراح برای کسب آگاهی با مشکلاتی روبرو است و نیازهای اطلاعاتی بیماران را به طور کامل برطرف نمی کند، در نظام حقوقی کامن لا، مراجع غیر مستقیمی برای آگاه سازی بیماران پیشنهاد شده است. “آمارها در آمریکا نشان می دهند که هنوز پنجاه در صد جراحان، حقیقت را از بیماران کتمان می کنند؛ به دلایل مختلفی از جمله نگرانی از اینکه ممکن است دسترسی به اطلاعات باعث شود بیمار تصمیمی اتخاذ کند که با حفظ سلامت وی مغایر است؛ از این رو منطقی نیست که از جراحان انتظار داشت اطلاعات را برای بیماران افشاء کنند. بی میلی جراحان برای افشاء اطلاعات نشان می دهد که راههای دیگری غیر از روش افشاء مستقیم توسط جراح، نیاز است.

1-3- “یک روش مراجعه به پزشکانی است که در مورد عملکرد و سابقه ی جراحان به بیماران مشاوره می دهند. این روش اخیراً بر اساس ترجیحات بیماران در نظرسنجی ها پیشنهاد شده است.” [70]

2-3- روش دیگری که پیشنهاد شده است ارائه ی اطلاعات از طریق ابزارهای اطلاعاتی که در دسترس عموم مردم قرار دارد، می باشد به همراه تلاش برای تسهیل اطلاعات جهت درک راحت تر عموم؛[71]

برای مثال انتشار کارت های گزارش یکی از این ابزار هاست؛ اما اشکال این روش آن است که تعداد کمی از بیماران از وجود این کارت ها مطلع هستند و یا تعداد اندکی، درست در زمان تصمیم گیری، این کارت ها را در دسترس دارند.[72]

در یک آمارگیری توسط شوارتز و همکارانش، در آمریکا از بیماران [73]Medicare پرسیده شد که جراح خود را به کدام یک از دو روش فوق انتخاب نمودند؟ آمار پاسخ ها نشان داد که آنها ترجیح می دادند اطلاعات را از پزشکی که به او مراجعه کرده اند (پزشک مشاور) بشنوند و تفسیر چنین اطلاعاتی را از طرف پزشک ترجیح می دهند، به جای اینکه از روی کارت گزارش بخوانند.[74] این امر می تواند نشان دهنده ی افزایش تمایل بیماران به کسب اطلاعات بیشتر، رفع ابهام ها و مشارکت بیشتر در تصمیم گیری ها باشد.

به نظر می رسد به کارگیری این شیوه ها ی رایج در رویه ی پزشکی نظام کامن لا، علاوه بر اینکه در تسهیل درک بیمار مؤثرند، در مرحله ی اثبات نیز کاربرد دارند؛ زیرا فرآیند آگاهی دادن به بیمار در حضور تیم پزشکی یا یک نفر پرستار یا یک مددکار اجتماعی یا یکی از نزدیکان بیمار صورت می گیرد و این افراد در مرحله ی اثبات، شاهدی بر ادعای پزشک مبنی بر آگاه نمودن بیمار از تمام جوانب امر خواهند بود.

این در حالیست که در ایران برای کسب رضایت آگاهانه در هر طیف از اقدامات درمانی ممکن است بیمار حتی بدون اینکه ملاقاتی با پزشک داشته باشد، تعدادی فرم را پر کرده و امضاء نماید و امضای بیمار بر روی فرم مدرکی تلقی می شود بر این ادعا که پروسه ی آگاه سازی انجام گرفته است. همین روند متأسفانه در عمل موجب افزایش دعاوی علیه جامعه ی پزشکی و افزایش مسؤولیت پزشک در ایران شده است. به نظر می رسد برای بهبود این روند بهتر است حداقل، یکی از روش های فوق برای آگاه نمودن بیماران استفاده شود، مراحل آگاه سازی انجام شود و سپس به بیمار فرصت داده شود تا بر مبنای آگاهی ها، خود، برای اقدامات درمانی اش تصمیم گیری کند.

3- تصمیم گیری مشترک[75]

شیوه ی دیگر، روش نوینی است که اخیراً در آمریکا مورد استفاده قرار می گیرد و به “تصمیم گیری مشترک” معروف است؛ شیوه ی”تصمیم گیری مشترک” که برای بهبود روند آگاه سازی بیماران و تسهیل درک آنان استفاده می شود متفاوت است از  فرآیند “رضایت آگاهانه” ای که در حال حاضر در رویه ی پزشکی نظام کامن لا متداول است؛ علیرغم اینکه در هر دو، اطلاعات ارائه می شود و تصمیم گیری نهایی در مورد قبول یا رد درمان با بیمار است، اما این روش به لحاظ دریافت آگاهی بیشتر و مشارکت بیشتر بیماران در تصمیم گیری های درمانی، بسیار پیشرفته تر از “کسب رضایت آگاهانه” است. در این روش تأکید بر استفاده از تجهیزات متنوع برای ارائه ی اطلاعات بیشتر، سطح درک بالاتر نسبت به اطلاعات و مشارکت بیشتر بیمار در تصمیم گیری هاست.

“در این شیوه این گونه عمل می شود: پزشک ابتدا به بیمار ابزار و تجهیزاتی را ارئه می کند که حاوی اطلاعات مربوط به جوانب مثبت و منفی تمام گزینه های انتخابی موجود و در دسترس بیمار و از جمله رد درمان است؛ اطلاعات اغلب در قالب خواندن کتاب و مجلات یا تماشای دی وی دی است؛ پس از دریافت اطلاعات، بیمار فاکتورهایی را که می توانند بر تصمیم گیری وی مؤثر باشند مانند ترجیحات، ارزش ها، شرایط زندگی و.. را با پزشک در میان می گذارد؛ سپس بیمار و پزشک با هم تصمیم می گیرند که کدام شیوه ی درمانی در حال حاضر و با شرایط موجود برای بیمار بهترین شیوه است؛ ممکن است در پایان، نتیجه بر این باشد که بیمار، قبل از اقدام، منتظر پیشرفت های علمی بیشتری بماند. این شیوه بخصوص زمانی مفید است که بیش از یک روش درمانی برای انتخاب وجود دارد. در این شیوه بیمار باید اطلاعات بیشتری جذب کند، سؤالات بیشتری بپرسد، سهم بیشتری در مشارکت در درمان داشته باشد و زمان بیشتری طول می کشد تا اولویت های خود را مشخص کند. برای بسیاری از افراد این تلاش ها ارزشمند است؛ زیرا احساس اطمینان بیشتری می کنند از اینکه می توانند بهترین انتخاب را برای اقدامات درمانی خود داشته باشند و از اینکه صرفاً در برابر روش درمانی پیشنهادی پزشک و روش های جایگزین، به دریافت ‘بله’ یا ‘خیر’ اکتفا نمی شود.”[76]

ب ـ شیوه ی آگاه سازی در درمان های طولانی مدت

در درمان های طولانی مدت روند آگاه نمودن بیمار بایستی در طول مدت درمان ادامه داشته باشد؛ بدین معنا که در طول درمان، هر زمان اطلاعات جدیدی در مورد آن روش درمانی به دست آید که ممکن است بر تصمیم گیری بیمار مؤثر باشد، در اختیار وی قرار گیرد. در طول مدت درمان پزشک باید در هر جلسه ی آگاه سازی مذاکرات، پرسش ها و پاسخ ها را در پرونده ی بیمار ثبت کند؛[77] این مکتوب نمودن در مرحله ی اثبات ارائه ی اطلاعات به بیمار نیز می تواند به کار آید.

در پایان لازم به ذکر است بر خلاف اعمال پزشکی طولانی مدت، برای یک روش نسبتاً ساده که بیمار در مورد آن سؤالات اندکی در ذهن دارد، مثلاً درمان سرماخوردگی ساده، کل روند آگاه سازی می تواند در یک جلسه ی کوتاه مدت انجام گیرد و به نظر می رسد اگر قرار است بیمار اجمالاً آگاه شود، علم اجمالی صرفاً شامل این گونه اقدامات می شود.

در پایان شایان ذکر است که در کشورهای پیشرو در زمینه ی حقوق بیمار، آگاه سازی فرآیندی است که باید  مراحل ذیل را طی نماید:

1- در مورد مزایا و خطرات احتمالی درمان به بیمار اطلاعات ارائه شود.

2- در مورد مزایا و خطرات احتمالی سایر گزینه ها برای انتخاب از جمله رد درمان مطلع شود.

3- فرصت بررسی اطلاعات و پرسش در مورد آنها به بیمار داده شود.

4- فرصت مشورت با افراد دیگر به بیمار داده شود.

5- مرحله ی تصمیم گیری بر اساس اطلاعات ارائه شده.

6- در میان گذاردن تصمیم اتخاذی با پزشک یا تیم پزشکی.[78]

[1]. Philippe Le Tourneau et Loic Cadiet, Op.Cit., P: 753, n.3364 (Cass. 1re Civ. 7 oct. 1998, préc, supra. n. 1901)

[2]. “… Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser…”

  1. البته در مواردی حق بیمار برای اعراض از حق خود برای تحصیل اطلاعات محدود می شود. از جمله مواردی که اطلاع رسانی جهت پیشگیری از بیماری های مسری لازم باشد یا زمانی که اطلاعات برای بیمار اهمیت حیاتی داشته باشد به عنوان مثال اطلاع رسانی به بیماری که در یک گروه پر خطر از نظر بیماری های ژنتیکی است. (هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، ص92) مورد دیگر آنکه اگرچه پدر و مادران در خصوص کسب اطلاعات ژنتیکی خود آزادی دارند و این حق آنها محسوب می شود اما گرایشات اجتماعی اقتصادی و اخلاقی با فشار به والدین برای انجام آزمایشات و معاینات ژنتیکی و بدست آوردن این اطلاعات قبل از بچه دار شدن سعی در تبدیل این حق به نوعی تکلیف برای افرادی که قصد بچه دار شدن دارند، دارد. در واقع حق فرزند است که سالم متولد شود و این حق تکلیفی را بر دوش والدین بار می کند قبل از تصمیم به بچه دار شدن اطلاعات پزشکی کافی در این زمینه به دست آورند (روزنامه جام جم، سه شنبه 21 اردیبهشت 1389، 16 ساعت آموزش پیش از ازدواج اجباری شد.)
  2. 1. Emergency

2.Therapeutic Privilege

[6]. Waiver

  1. 4. Princeton Insurance (2005), HealthCare Risk Management Department, Publication on HealthCare Risk Management from Princeton Insurance, 609; P: 452 – 9404.
  2. 5. Princeton Insurance, Op, Cit, P: 863.

[9]. بلیندا، بینت، منبع پیشین، ص 65.

[10]. سیاوش، شجاع پوریان، منبع پیشین، ص 236.

[11]. therapeutic privilege

[12]. ناصر، کاتوزیان(1387)، الزامات خارج از قرارداد، ج1، تهران: انتشارات دانشگاه تهران، ص344.

[13] . ساواتیه، مسؤولیت مدنی، ج2، ش782 به نقل از سیاوش شجاع پوریان، منبع پیشین، ص192.

[14]. بلیندا، بینت، منبع پیشین، ص 87 و اندرو کراب، منبع پیشین، ص 12.

[15]. Andrew Grubb (1988), Contraceptive advise and doctors, A law unto themselves?, The Cambridge law Journal, Vol. 47, No. 1, Mars, P: 12.

  1. 2. Princeton Insurance, Op, Cit, P: 725.

[17]. علیرضا، پارساپور و همکاران، منبع پیشین.

[18]. لینن و همکاران، منبع پیشین، ص 88 .

  1. 1. Christopher G. & Associates, Op, Cit, P: 96.

 

[20]. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، ص 78.

  1. 3. Princeton Insurance, Op, Cit, P: 1023.

[22]. باقر، لاریجانی، پیشین، ج2، ص 69.

  1. 1. Kraetchmer N. Preference of Patience undergoing Angiograms for participation in treatment decisions: Coping style and the Problem Solving-decision – making scale [Master`s Thesis], Toronto: University of Toronto, 1994; 80: 57-59.
  2. 2. Princeton Insurance, Op, Cit, P: 920.
  3. 3. Informed-Consent (2010), Available: http://www.enotes.com/everyday-law-encyclopedia/, P: 2 (Accessed: 29 September 2011).

[26] . برای اطلاع بیشتر ر.ک. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، صص 72- 85.

 [27]. علیرضا، پارسا پور و همکاران، منبع پیشین.

[28] . باقر، لاریجانی، ج2، منبع پیشین، ص 68.

  1. 3. Princeton Insurance, Op, Cit, P: 643.

[30] . علم به تمام جوانب امری به طور کامل.

[31] . مهدی، شهیدی، حقوق مدنی، جلد اوّل، تشکیل قراردادها و تعهدات، تهران: انتشارات مجد، 1386، ص 295.

[32]. همان منبع، ص 297.

[33]. آگاهی مختصر نسبت به امری.

[34]. همان منبع، ص 297.

[35]. حسن، عمید، فرهنگ فارسی، تهران: انتشارات امیر کبیر 1361 (چاپ بیست و یکم)، ص 63.

 

[36]. “Informed consent”: This term was first used in a 1957 medical malpractice case by Paul G. Gebhard →Available: http://en.wikipedia.org/wiki/Informed_Consent, (Accessed: 10 January 2011).

  1. 3. Richard, Wagner, Op, Cit; P: 8.

[38]. Jeremy Sugarman, Op, Cit, P: 247.

[39]. Kendra Cherry (2011), Informed consent, Available:www.psychology.about.com/od/iindex/g/def_informedcon (Accessed: 10 Desember 2011) .

1. What is Informed consent and what does it involve? Available:  www.cancer.org , Op, Cit; P: 9.

  1. 2. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 13.

[42]. Vohra HA, Ledsham J, Vohra H, et al. Issues concerning consent in patients

undergoing cardiac surgery-the need for patient-directed improvements: a UK

perspective, Cardiovasc Surg, 2003; 11: 64–9.

[43]. Kelly A. Edwards, Op, Cit, p: 14.

  1. 5. Trisha Torrey. (2011). Available:patients.about.com/od/yourmedicalrecords/a/informedconsent (Accessed: 10 Desember 2011).
  2. 1. Holmes-Rovner M, Wills, CE. Improving informed consent: insights from behavioral decision research, Med Care. 2002 Sep; 40 (9 Suppl); V: 30-8.
  3. 2. Informed ـ Consent

3. Informed consent, www.cancer.org, Op, Cit; P: 2.

[48]. هنک لینن و همکاران، منبع پیشین، ص 92.

[49]. سید مسعود، موسوی نسب، مریم، جلالی جهرمی، بررسی نگرش اساتید و دستیاران بالینی دانشکده پزشکی شیراز در رابطه با گفتن تشخیص به بیماران غیر قابل درمان، مجله پزشکی قانونی، 1381، 27: 38- 34.

[50]. معصومه فلاحیان، شیرزاد ازهری، زهره امیری، مهدی بینا، بررسی وضعیت موجود ارتباط پزشک با بیمار در بیمارستان های آموزشی تهران 1378، مجله پژوهش حکیم، 1379، 3 : 205- 199.

[51]. علیرضا، پارساپور و همکاران، منبع پیشین.

[52]. باقر، لاریجانی، ج2، پیشین، ص 25.

[53]. همان منبع، ص67 .

[54]. باقر، لاریجانی، منبع پیشین، ص 24.

 

[55]. Sibylla Richter-Mueksch, MD; Eva Stifer, MD; Gabriela Diendorfer-Rander, PhD; Michaela Velikay-Parel, MD; Wolfgang Radner, MD; Informed Consent and Decision Making by Patients, Arch Ophthalmol, 2004; 122: 94-98.

  1. 1. Risky
  2. 1. Richard A. Wagner, Op, Cit; P: 7.

[58]. باقر، لاریجانی، جلد دوم، منبع پیشین، ص 86.

[59]. علیرضا، پارساپور و همکاران، منبع پیشین.

[60]. Risky Interventions

  1. 2. Trisha Torrey (2011), Available: patients.about.com/od/yourmedicalrecords/a/informedconsent, (Accessed: 29 September 2011).

[62]. لینن و همکاران، منبع پیشین، ص 92.

[63]. Kelly, Edwards, Op, Cit; P: 7.

[64]. What if I am having trouble understanding the information? www.cancer.org, Op, Cit, P: 12.

[65]. باقر، لاریجانی، منبع پیشین، ص25.

[66]. UWMC: University of Wisconcin ـ Marathon County: is an urban campus located in Wausau, Wisconsin, adjacent to 78-acre Marathon Park. The City of Wausau is two hours north of Madison and a four-hour drive from Chicago. With an average enrollment of just over 1,400, we’re just the right size for your best start and unlimited career opportunities. (Available:http://www.marathon.uwc.edu, Accessed: 15January 2012).

[67]. Harbor view: Harborview Medical Center is one of the nation’s leading hospitals and the only Level I adult and pediatric trauma and burn center serving Washington, Alaska, Montana and Idaho. The medical center offers highly specialized services such as trauma and burn care, as well as neurosurgery, eye care, vascular, rehabilitation, sleep medicine and spine care. (Available:http://uwmedicine.washington.edu/Patient-Care/Locations/HMC/About, Accessed: 15January 2012).

[68]. VAMC: Veterans Affairs Medical Center

[69]. Kelly A. Edwards, Op, Cit; P: 4.

[70]. Schwartz LM, Woloshin S, Birkmeyer JD (2005), How do elderly patients decide where to go for major surgery; 331: 821 [PMC free article] [PubMed]

[71]. Werner RM, Asch DA (2005), The unintended consequences of publicly reporting quality information, JAMA, 293; 1239–1244. [PubMed]  & Schneider EC, Epstein AM (1998), Use of public performance reports: a survey of patients undergoing cardiac surgery. JAMA, 279: 1638 –1642. [PubMed]

 

[72]. Shahian DM, Normand SL, Torchiana DF, et al. Cardiac surgery report cards: comprehensive review and statistical critique. Ann Thorac Surg, 2001; 72: 2155–2168. [PubMed]

Hibbard JH, Jewett JJ (1997), Will quality report cards help consumers?  Health Aff (Millwood), 16: 218–228. & Werner RM, Asch DA, Polsky D (2005). Racial profiling: the unintended consequences of coronary artery bypass graft report cards. Circulation; 111:1257–1263. [PubMed]

[73]. Medicare is a government insurance program that covers Americans who are 65 and older, (Available:http://topics.nytimes.com/top/news/health/diseasesconditionsandhealthtopics/medicar,29 November 2011, Accessed: 15January 2012).

  1. 3. Schwartz LM, Woloshin S, Birkmeyer JD. How do elderly patients decide where to go for major surgery?, telephone interview, surve. BMJ, 2005; 331: 821. [PMC free article] [PubMed]

[75]. Shared  Decision ـ making

 

[76].  How is shared decision-making different from informed consent?  Available: www.cancer.org, Op, Cit; P: 15.

 

  1. 4. باقر، لاریجانی، منبع پیشین، ج2، ص 25.